冠心病患者管理的目的，是减少心绞痛症状和运动引起的缺血，并预防心血管事件。对于慢性冠脉综合征患者，目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括一线治疗药物：洛尔类药物、地平类药物、短效硝酸酯类药物；二线治疗药物：长效硝酸酯类药物、尼可地尔、曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物。

β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）

洛尔类药物有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。有充分的循证医学证据表明，洛尔类药物可有效减少慢性冠脉综合征患者心绞痛发作与不良心血管事件。如无禁忌证，洛尔类药物应作为慢性冠脉综合征患者的初始治疗药物，特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。

伴有因缺血性心肌病和左室收缩功能不全引起心力衰竭的慢性冠脉综合征患者建议服用洛尔类药物，以缓解心绞痛和降低心力衰竭的发病率和死亡率。优先推荐选用具有β1选择性和无内在拟交感活性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。从低剂量开始，逐渐加量，给药剂量应个体化，使静息目标心率控制在55-60次（未合并心房颤动、心房扑动等心律失常疾病），当患者达到目标静息心率时维持当前剂量，长期使用。选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

治疗过程中应根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。当起始使用洛尔类药物效果不佳时，建议联用硝苯地平等地平类或长效硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯等）。伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用洛尔类药物。外周血管疾病及严重抑郁均为应用洛尔类药物的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。血管痉挛性心绞痛应避免使用洛尔类药物，建议使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫䓬等）和硝酸酯类药物。

硝酸酯类药物（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等）

硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如美托洛尔等洛尔类药物或维拉帕米、地尔硫䓬等治疗。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。

长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。慢性冠脉综合征患者当用洛尔类药物或维拉帕米、地尔硫䓬等作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物（单硝酸异山梨酯）作为二线治疗。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。

每日用药时必须采用偏心给药的方法，注意提供每8-12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度间期，以减少耐药性的发生。如稳定型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

对于无心绞痛的患者应避免常规应用硝酸酯类药物。对于明显低血压患者（收缩压≤90mmHg），或心动过速患者（心率＞100次），应禁用硝酸酯类药物；对于下壁伴右室心肌梗死的患者，应慎用。近期已经使用磷酸二酯酶抑制剂的患者（24小时内使用西地那非、伐地那非，48小时内使用过他达拉非等），为防止严重低血压发生，不推荐使用硝酸酯类药物。严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛，禁止使用硝酸酯类药物。

钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平等）

地平类药物通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，地平类药物是一线治疗药物。也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。洛尔类药物和长效地平类药物联用较单药更有效。此外，两药联用时，洛尔类药物还可减轻地平类药物引起的反射性心动过速。

当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效地平类药物时，可选择氨氯地平或非洛地平。持续或反复缺血发作，并且存在洛尔类药物禁忌证的非ST段抬高型心肌梗死患者，地平类药物应作为初始治疗，但除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期＞0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。

非二氢吡啶类地平类药物中，地尔硫䓬或维拉帕米可作为对洛尔类药物有禁忌证患者的替代治疗。地尔硫䓬和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这2种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。地尔硫䓬或维拉帕米和洛尔类药物的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。

合并高血压的冠心病患者可应用长效地平类药物作为初始治疗药物。如果不能耐受洛尔类药物，推荐使用氨氯地平以缓解心衰患者的心绞痛。不推荐使用短效地平类药物。地平类药物在急性心肌梗死治疗中不作为一线用药。

其他（尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪）

与硝酸酯类药物相比，尼可地尔给药后24小时持续有效，与硝酸酯类药物无交叉耐药，头痛发生率低，对血压无显著影响，推荐用于对硝酸酯类药物不能耐受的冠心病患者。

已经使用洛尔类药物、普利类药物和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）进行充分的治疗，但仍有症状，且窦性心律，左室射血分数≤35%和静息心率＞70次的患者，推荐使用伊伐布雷定，以降低发病率和死亡率。

曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。应根据患者的冠心病类型、并发症和耐受性选择相应的抗心肌缺血药物。